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Fiche d'inscription Locataire
Profil du demandeur
* Nom :
* Prénom :
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* Code postal :
* Ville :
** Téléphone :
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E-mail :
Age :
--- Sélectionner ---
moins de 18 ans
18-25 ans
25-30 ans
30-40 ans
40 ans et +
Situation professionnelle motivant la demande :
--- Sélectionner ---
Apprenti ou Contrat de qualification
CDD
CDI
Contrat Aidé
Formation d'insertion
Formation professionnelle
Intérimaire
Sans Emploi
Stage
Autres
Logement actuel :
--- Sélectionner ---
Hébergé en structure
Locataire
Logé chez parents ou amis
Propriétaire
Autres
Niveau de Ressources Mensuel
(moyenne des 3 derniers mois) :
--- Sélectionner ---
moins de 300 €
300 € à 450 €
450 € à 600 €
600 € à 750 €
750 € à 900 €
900 € à 1 050 €
1 050 € à 1 300 €
1 300 € à 1 600 €
plus de 1 600 €
A compléter par l'organisme
Orienté par :
--- Sélectionner ---
ADIL
Agences intérim
Bailleur privé
CAS
CCAS
CROUS
Employeur
Etablissements scolaires
FJT
Mairie
Mission Locale
Organisme de formation professionnelle
SAOD
Autres
Nom du contact :
Téléphone contact :
(*) champs obligatoires
(**) téléphone
ou
mobile obligatoire
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